La visite de risques (VDR) est un outil de prévention utilisé dans une dynamique de gestion des risques a priori.

C’est un outil validé par la Haute Autorité de Santé (Fiche 17 du guide HAS – Amélioration des pratiques et sécurité des soins – Mars 2012 – page 133).

Ce sont les métiers de l’assurance et de l’industrie qui ont introduit cette méthode. Elle est maintenant utilisée de manière régulière dans le domaine de la santé. Elle permet de repérer et d’évaluer les risques latents dans une structure de soins, une unité de soins spécifique, un secteur médico-technique…

Elle permet :

• D’identifier les vulnérabilités d’une organisation, et ainsi de mettre en œuvre des actions correctrices pour prévenir la survenue d’événements indésirables associés aux soins.
   
• De développer une culture de sécurité de manière pragmatique, car les soignants prenant en charge les patients participent à cette démarche qui peut être pédagogique pour ces professionnels de terrain. 

1 - Le CCECQA (Centre de coordination de l’évaluation clinique et de la qualité en Nouvelle-Aquitaine) a introduit le concept dans le domaine de la Santé en France, de juin 2003 à avril 2004, dans une démarche d’évaluation de la sécurité du circuit du médicament.

2 - Le CCLIN Sud-Ouest (Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales) a constitué un groupe de travail pour construire un protocole de visite afin d’évaluer les défenses et les risques de défaillances dans l’organisation de l’activité de bloc opératoire en matière de prévention du risque infectieux en 2015.

3 - Le GREPHH (Groupe d’évaluation des pratiques en hygiène hospitalière) et le CPias (réseau national de prévention des infections associées aux soins) ont publié un guide méthodologique en octobre 2018 sur la visite de risques appliquée à la prévention du risque infectieux en milieu de soins.

• Les établissements de santé proposant une offre de soins de court et/ou moyen séjour, et toutes spécialités médico-chirurgicales : structure MCO (Médecine-Chirurgie-Obstétrique), rééducation et réadaptation, santé mentale, hospitalisation à domicile...
   
• Les établissements et services médico-sociaux : handicap, enfants en difficulté, familles vulnérables, personnes âgées…
   
• Les structures relevant des offres de soins dites "de ville" : cabinets de consultations, dispensaires, centre de soins, consultations externes d’établissements de santé publics ou privés, cures thermales, laboratoires de biologie médicale, officine de pharmacie, centres dentaires…
   
• Tout secteur spécifique présentant un niveau de vulnérabilité élevé et souhaitant s’engager dans une démarche d’analyse des risques : bloc opératoire, maternité, unité de préparation de chimiotactiques, urgences, unité d’hospitalisation ambulatoire…
   
• Toutes thématiques pouvant être analysées de manière spécifique et surtout transversale au sein de la structure de soins, dans une dynamique d’approche systémique : risque médicamenteux, risque infectieux, identitovigilance…

La visite de risques peut être organisée à la demande :

• De l’établissement de santé qui est confrontée à une problématique locale, avec l’objectif d’identifier les vulnérabilités d’une organisation et d’élaborer un plan d’actions correctrices immédiates.
   
• D’une instance régionale (structure régionale d’appui par exemple) à la recherche de facteurs contributifs communs entre services et/ou établissements de santé.
   
• De l’assureur dans le cadre de la mise en œuvre ou du renouvellement d’un contrat d’assurance (généralement Responsabilité Civile Professionnelle ou RCP) en portant une attention particulière sur les secteurs les plus à risques pouvant générer des dossiers "réclamations patients" onéreux.

Selon les champs d’investigation ou les thématiques explorées, et surtout les porteurs de la VDR, les éléments organisationnels peuvent varier, mais un socle méthodologique reste commun.

La VDR s’appuie toujours sur un référentiel de visite : en fonction du lieu ou du thème, les critères évalués seront spécifiques aux activités développées, mesurables et surtout reproductibles, pour permettre une comparaison et ainsi organiser des partages d’expérience plus objectifs.

De manière habituelle, après la VDR annoncée, on retrouvera les étapes suivantes :

1 - Un temps de préparation

Un contact sera pris avec l’établissement demandeur ou le client afin de faire un point sur le contexte de la structure à visiter et les éléments qui seront pertinents à évaluer. Cette prise de contact permettra les échanges nécessaires à son organisation : programmation – lieux ou sites à visiter – modalités de visite – interlocuteurs présents – éléments à préparer.

2 - La constitution de l’équipe d’experts

En fonction de chaque contexte, les experts doivent présenter à la fois une expertise terrain et une expérience en prévention des risques.

3 - La réalisation de la visite

Elle peut se dérouler en 3 temps principaux :

• Le début de la VDR commence par un temps d’échange avec les représentants de l’établissement. C’est un moment important qui permet de mieux comprendre le contexte de la structure de soins, ses organisations, ses particularités, ses difficultés potentielles… La présentation d’indicateurs peut être pertinente pour une compréhension optimale.
   
• Le deuxième temps de la VDR permet une visite des secteurs à vulnérabilités potentielles : observations de pratiques sur le terrain, entretiens avec les professionnels, consultation des documents et outils mis à disposition des soignants permettent de faire les liens avec les recommandations de bonnes pratiques et/ou le cadre réglementaire de l’activité médico-chirurgicale et d’en apprécier leur conformité.
   
• Un temps de restitution à chaud avec les représentants de l’établissement clôt la visite. Elle permet de faire un retour sur les points forts observés et les vulnérabilités détectées méritant une réactivité immédiate… 
   
• Une analyse rétrospective des données collectées : entre les experts qui ont réalisé la visite et les professionnels de terrain est nécessaire pour plus d’objectivité. 

Les points à améliorer identifiés sont communiqués à l’établissement de santé qui doit apporter les précisions nécessaires en retour si d’aventure une problématique avait été mal perçue ou mal comprise. Ces échanges/partages sont réalisés sur la base d’un rapport provisoire.

Un accord sur les vulnérabilités identifiées doit être la règle et permettra une adhésion aux préconisations de corrections qui pourront être proposées.

4 - La transmission d’un rapport final

Ce rapport doit comporter la synthèse des points forts et des points à améliorer, présentés par thématiques. La hiérarchisation des actions correctrices ou d’amélioration sera réalisée à partir de l’analyse des vulnérabilités identifiées qui aura permis de déterminer leur niveau de gravité.

5 - La construction d’un plan d’actions

La base de ce programme d’amélioration ou de corrections sera réalisée sur l’analyse des vulnérabilités identifiées, permettant de déterminer des priorités avec la construction d’un calendrier :

• court terme pour les vulnérabilités majeures, avec une mise en œuvre rapide, voire sans délai ;
   
• moyen terme pour les dysfonctionnements de gravité moyenne mais fréquents ;
   
• plus long terme pour les vulnérabilités mineures, mais qui nécessitent une réorganisation du travail, l’acquisition d’un équipement, des modifications architecturales… 

6 - La communication du contenu du rapport final

Le rapport final est communiqué au cours d’une séance d’information collective, moment qui permettra de recueillir les réactions des professionnels présents et de contractualiser le plan des actions retenues en séance.

Cet outil de prévention peut être à plusieurs niveaux, et c’est le référentiel de la VDR qui sera adapté :

• Niveau 1 ou VDR généraliste : le plus souvent proposé par l’assureur à l’établissement de santé ; il s’agit d’une visite générale qui va passer en revue les thématiques impactant la sécurité des soins à partir d’un référentiel plutôt "macro" (échanges et visites des secteurs). Ce référentiel permet de mieux connaître le sociétaire et partager sur les motifs récurrents de réclamations patients à destination des structures de soins.
   
• Niveau 2 ou VDR thématique : proposée pour des sujets de sécurité des soins spécifiques et qui présentent des vulnérabilités graves pour le patient. On peut citer à titre d’illustrations les visites en lien avec le risque infectieux, avec le risque médicamenteux, avec les pratiques d’identitovigilance, avec l’organisation du bloc opératoire…

Ces visites sont réalisées à partir d’un référentiel très détaillé, qui passe en revue les situations à risques connues. Il permet ainsi de construire les actions correctives en cohérence avec le contexte de la structure de soins et les bonnes pratiques rédigées par les groupe d’experts sur la thématique.

Cette approche pragmatique de terrain est très souvent appréciée car elle est à la fois pédagogique (prise de conscience des dangers d’une pratique non conforme) et mobilisatrice (les professionnels de terrain s’approprient plus aisément les actions correctrices proposées).

• Les interventions des experts sur le terrain ne doivent pas perturber le travail du moment, c’est-à-dire l’organisation du secteur d’activité et la sécurité des soins. C’est pour cette raison que les experts doivent être des professionnels de terrain d’expérience.
   
• Le temps d’organisation en amont de la visite doit permettre aux managers d’être disponibles, ainsi que les professionnels en poste pour répondre aux questions afin de compléter les observations, permettant ainsi la bonne compréhension des process mis en œuvre.
   
• Les qualités ou compétences des experts : écoute active lors des entretiens et observations de terrain doivent permettre de détecter les contradictions entre discours et réalité.
   
• Éthique et bienveillance restent les valeurs des experts pour conduire ces VDR. Comme toute démarche de prévention des risques, celle-ci est pédagogique. Ces temps de partage doivent favoriser le questionnement sur les pratiques quotidiennes. Casser la routine, la répétition des actes pluriquotidiens doit permettre de sortir de l’effet tunnel et de pouvoir se poser la question sur le "pourquoi ?" d’une procédure ou d’un protocole…
   
• L’approche pragmatique de la VDR doit permettre de suggérer si nécessaire des actions correctrices pratico-pratiques. Il ne s’agit pas ici de faire de l’ingérence dans la gestion de l’établissement de santé mais de pouvoir proposer un partage des expériences vues lors des autres VDR, avec comme seul objectif d’améliorer les organisations de travail et/ou les pratiques de soins. Ce qui fonctionne ailleurs peut potentiellement fonctionner dans sa structure de soins.
   
• L’approche doit être "patient centré" pour permettre à tous les protagonistes de percevoir une synergie positive pour le patient, pour les soignants, pour la structure de soins.

Évaluation du circuit du médicament : selon les étapes du processus (prescription médicale, commande à la pharmacie, délivrance des médicaments, livraison, rangement, stockage en armoires du service, préparation des doses à administrer, administration, suivi…).

Les étapes de la visite comprennent :

• la rencontre avec le groupe de travail de la thématique de la structure,
• les entretiens individuels à partir du guide de la cible,
• l'observation effectuée sur le terrain à partir du référentiel,
• l'enquête sur les pratiques,
• la revue des analyses des EI ou EIG,
• la consultation des documents mis à disposition,
• la restitution de fin de visite,
• la rédaction d’un rapport de visite.

Pour aller plus loin
Fiche 17 - Visite de risques - HAS >
La visite de risques appliquée à la prévention du risque infectieux en milieu de soins >